Rezeptbestellung-Formular - Praxis Dr. med. Behrus Salehin

Online-Bestellung von Rezepten, Überweisung, Verordnungen

Bestandspatientinnen bieten wir an dieser Stelle die Möglichkeit per Online-Formular Folgerezepte, Überweisungen und Verordnungen zu bestellen.

Bitte füllen Sie unten stehendes Formular aus:

Wir benötigen außerdem folgende Pflichtangaben von Ihnen, damit das Formular abgeschickt werden kann:

Name, Vorname
Geburtsdatum
E-Mail-Adresse (damit Sie eine Bestätigung erhalten und wir Sie ggf. für Nachfragen kontaktieren können.)
Anfrage / Bestellwunsch:
1. Rezeptwunsch (Packungsgröße / Anzahl / Hersteller)
2. Bei Überweisungen und Verordnungen bitte die genaue Bezeichnung (nur möglich für Wiederholungs-Überweisungen und Verordnungen)

Bitte auswählen:

Ihr Name

Ihr Vorname

Ihr Geburtstag

Ihre Telefonnummer (optional)

Ihre E-Mail-Adresse

Art der Verordnung bitte hier eintragen

Überweisungswunsch bitte hier eintragen

Rezept 1

Packungsgröße / Stückzahl

Rezept 2

Packungsgröße / Stückzahl

Rezept 3

Packungsgröße / Stückzahl

Rechtlicher Hinweis:
Zustimmung: Gelesen und Verstanden
Wenn Sie uns per Kontaktformular Anfragen zukommen lassen, werden Ihre Angaben aus dem Anfrageformular inklusive der von Ihnen dort angegebenen Kontaktdaten zwecks Bearbeitung der Anfrage und für den Fall von Anschlussfragen bei uns gespeichert. Diese Daten geben wir nicht ohne Ihre Einwilligung weiter. Die für die Benutzung des Kontaktformulars von uns erhobenen personenbezogenen Daten werden nach Erledigung der von Ihnen gestellten Anfrage automatisch gelöscht. Weitere Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung

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